Ранняя диагностика рака щитовидной железы. Проблемы и точность методик

• УЗИ щитовидной железы как основа диагностики рака
• Биопсия щитовидной железы. Виды и точность метода
• Сцинтиграфия - радиоизотопное сканирование железы
• Преимущества и различия КТ и МРТ щитовидки
• Интраоперационное морфологическое исследование

Осмотр и пальпация щитовидной железы

Самый первый шаг в диагностике щитовидной железы - осмотр у специалиста. Пальпацию щитовидной железы проводят как врачи-терапевты, так и профильные специалисты - эндокринологи. Это самый быстрый и простой способ обследования, предшествующий аппаратным и лабораторным исследованиям, дополняющим картину.

При пальпации эндокринолог проверяет:

• консистенция тканей железы
• присутствие узловых новообразований
• размер железы (она состоит из 2 долей, размеры которых обычно в пределах от 5*2*1 до 8*4*3 см)

Увеличение размеров щитовидной железы может свидетельствовать о начальной стадии ряда заболеваний, в особенности при гиперплазии свыше 10% от нормы для данной возрастной группы. При этом, нужно учитывать, что некоторое увеличение массы железы происходит во время полового созревания, а у женщин - в период беременности.

Однако, нормальный размер щитовидной железы еще не дает гарантию отсутствия патологических изменений, поэтому профилактические осмотры у людей из группы риска стоит дополнять, например, УЗИ.

Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы:

• 0-ая степень - стандартный размер железы, она практически не прощупывается.
• 1-ая степень - при сглатывании слюны у пациента заметен перешеек железы и его можно прощупать.
• 2-ая степень. Во время глотания явно виден перешеек, при пальпации - увеличение долей железы.
• 3-я степень - наблюдается увеличение обеих долей железы, она видна при визуальном осмотре. В процессе пальпации ощущается утолщение.
• 4-ая степень — “зоб”, явно видна асимметрия долей железы, выпирание перешейка. Надавливание вызывает у пациента болевые ощущения.
• 5-ая степень диагностируется, если зоб увеличен в несколько раз выше нормы.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы как основа диагностики рака

Уже не один десяток лет УЗИ остается базовым аппаратным методом диагностики состояния щитовидной железы.

УЗИ щитовидной железы - это простая процедура, не требующая какой-либо предварительной подготовки и противопоказаний. Ультразвуковая диагностика дает 100% гарантию определения изменений в тканях железы. При необходимости её могут дополнить допплерографическим сканированием сосудов железы (ЭДК - энергетическое допплеровское картирование; ЦДК - цветное допплеровское картирование). Такое сочетание методик позволяет дать больше информации о происхождении новообразования без дополнительной лучевой нагрузки (например, при ПЭТ-КТ) на пациента.

В результате УЗИ врач определяет: размер и объем железы (у женщин норма до 18 см3, а у мужчин - до 25 см3), структуру тканей, а также исследует новообразование (его размер, форму, эхогенность). Кроме того, врач может оценить состояние лимфатических узлов шейного отдела.

Биопсия щитовидной железы. Виды и точность метода.

При подозрении на рак щитовидки очень важно быстро и точно определить злокачественная или доброкачественная эта опухоль. Для этих целей проводят пункционную биопсию.

Биопсия щитовидки проводится толсто- и тонко- игольным методом. Это трепан-биопсия (диаметр иглы до 2,5мм) и более современный метод - тонкоигольная аспирационная биопсия, для которой используют иглы диаметром 23-21G (0,6 - 0,8 мм).

Тонкоигольная биопсия впервые была внедена в США и Канаде. Сейчас - используется во всем мире как наиболее малотравматичный и более информативный метод биопсии.

С помощью биопсии узла железы определяют, из каких клеток он состоит. Цитологическое исследования определяет природу новообразований и аутоиммунных тиреоидитов.

Биопсия железы может проводиться как под контролем УЗИ, так и без него (что в нестоящее время бывает очень редко). Под контролем УЗИ у врача есть возможность взять пробу ткани даже из небольшого по размеру образования, которое еще даже не пальпируюется. Ультразвуковой контроль улучшает не только качество и точность забора клеточного пунктата, но и снижает вероятность попадания крови и кистозной жидкости в исследуемый материал, повышая диагностическую информативность данного исследования.

С помощью биопсии щитовидной железы возможна постановка точного диагноза рака железы на ранних стадиях, что делает его лечение более эффективным.

Процесс забора ткани на анализ при тонкоигольной биопсии напомнимает взятие крови из вены, поэтому обезболивание не проводится. Для обеспечения точности результата нужно получить достаточное количество ткани, для чего врач может сделать несколько уколов.

Образец передается для гистологическиого исследования врачу-цитологу. Процедура биопсии не требует от пациента особой подготовки, но во время взятия пункции нужно точно следовать указаниям врача.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы обладает 97%-ой точностью и считается единственным методом диагностирования злокачественного образования до момента оперативного вмешательства.

Диагностические показатели ТАПБ, %:

• Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 94.8%
• Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 2.3%
• Неинформативных 0.6%
• Неопределенных 2.3%
• Диагностическая точность 97.66%

Биопсия щитовидной железы совершенно безопасная процедура и не имеет каких-либо существенных осложнений. Если железа значительно увеличена, то прокол делают в область её перешейка.

В последующие нескольких дней после забора материала могут быть легкие боли в области шеи, у некоторых больных наблюдалось появление небольшой гематомы в месте укола.

Бытует мнение, что проведение биопсии щитовидной железы может повлечь за собой озлокачествление узла или спровоцировать распространение опухоли, но в мировой практике подобных случаев зафиксировано не было.

Частота постановки неверных диагнозов после биопсии щитовидной железы в большей степени зависит от качества взятого на анализ материала и опыта цитолога.

Пункционная биопсия используется не только для диагностики рака щитовидки, но и для наблюдения динамики больных на лечении, определения показаний к оперативному вмешательству и в качестве лечения солитарных кист щитовидной железы.

Некоторые врач отдают предпочтение биопсии с применением специальных игл-трепанов (трепанобиопсия). Трепан-биопсия дает возможность получить для гистологического исследования столбик ткани диаметром до 2,5 мм. Этот метод хоть и может быть более информативен в некоторых случаях, но применительно к щитовидной железе представляется излишне травматичным и устаревшим.

Сейчас трепанобиопсия делается именно для добывания столбика из костной ткани (то есть биопсия костного мозга). По отношению к щитовидной железе используется в редких случаях, например, в ситуации, если нужно поставить точный диагноз при подозрении на анапластический рак (самый агрессивный вид).

Радиоизотопное сканирование железы (Сцинтиграфия)

Сцинтиграфия – это одна из широко-применяемых методик диагностики заболеваний щитовидной железы, которая проводится на основе радиоактивных изотопов (йод 123 и 131, технеций 99). Использование радиоизотопного сканирования дает возможность оценить работу железы, обнаружить новообразования или сосудистые изменения. Сцинтиграфия была разработана довольно давно и сразу же хорошо себя зарекомендовала как метод диагностки.

В основе сцинтиграфии лежит принцип работы самой железы, а именно - её способность поглощать и выводить йод ( равно как и другие изотопы), который применяют для исследования. Щитовидная железа накапливает гораздо больше йода, чем какой-либо другой орган нашего организма, т.к. с помощью него она производит гормоны (например, тироксин). Используемые радиоизотопы быстро выводятся из организма с калом и мочой .

Чаще всего сцинтиграфия проводится для определения узловых образований и контроля их активности. Узлы щитовидной железы, не накапливающие радиоизотопы, называют “холодные”, их наличие говорит об опухолевом заболевании или узловом зобе.

За определенное время до сцинтиграфии (в зависимости от применяемого изотопа) пациент принимает натощак препарат. Активное вещество распределяется в тканях организма, накапливается в щитовидной железе, после чего специалисты проводят сканирование, которое занимает не больше получаса.

Данная технология позволяет определить очаги скопления радиоизотопов, интенсивность их накопления в тканях железы, а при злокачественном новообразовании – распространение метастазов.

Среди подготовительных рекомендаций для проведения процедуры рекомендуют прекратить прием йод-содержащих препаратов (если они не были назначены для лечения), а также же избегать другие исследования с контрастными препаратами (урография почек, МРТ с дополнительным контрастированием).

Преимущества и различия КТ и МРТ щитовидной железы

В рамках комплексной диагностики щитовидной железы назначают как компьютерную, так и магнитно-резонансную томографии. Основой этих надежных высокоточных методов является рентгеновское излучение и ядерный магнитный резонанс.

КТ помогает врачу оценить морфологические изменения щитовидной железы, поставить правильный диагноз. Чаще всего показанием к компьютерной томографии является глубокое расположение опухолей, воспалительных процессов и повреждений органа.

Современная аппаратура для КТ и МРТ позволяет сделать эти диагностические методики более безопасными, значительно снизив дозу облучения пациента.

МРТ щитовидной железы, в отличие от КТ, позволяет получить трехмерное изображение. Этаи точная информация о расположении шейных органов особенно важна для подготовки к хирургическому лечению зоба.

Из недостатков КТ и МРТ можно выделить разве что из стоимость. Кроме того стоит отметить, что томография показывает только анатомическое строение железы и не дает представление о её функционировании.

При получении неопределенных заключений пункционной биопсии (например, при неоплазии, атипии тиреоидного эпителия) - рекомендовано исследование на наличие маркеров опухолевого роста. При подозрениях на развитие злокачественного новообразования в щитовидной железе выявление особых ферментов и белков позволит поставить точный диагноз даже при неоднозначных данных биопсии. Есть ряд соединений, наличие которых свидетельствует о развитии рака щитовидки, т.к. они вырабатываются только опухолями.

Интраоперационное морфологическое исследование (frozen-section)

Интраоперационное морфологическое исследование это проведение “экспресс-биопсии” во время операции. Благодаря этому методу, врач может буквально в считанные минуты определить атипичное строение клеток и тканей в щитовидной железе (что является признаком онкозаболевания), это позволяет хирургам принимать решение о дальнейшей тактике прямо в операционной, пока пациент все еще под наркозом.

Целью интраоперационной диагностики (ИОД) является выбор оптимальной хирургической тактики при операциях на щитовидной железе. Из более чем 10 тыс. хирургических вмешательств, сопровождавшихся дополнительной диагностикой по криостатным срезам, в 98,6% случаев диагноз был установлен во время операции. Ложноотрицательные результаты отмечены в 1,4%, ложноположительные — в 0,08% случаев. Показатели чувствительности, специфичности и точности интраоперационной диагностики одни из самых высоких среди подобных методов.

Показатели информативности методов диагностики, %